写完之后，黄彬先当众大声念到：“今日在此，鄙人主写退婚断亲凭据，
立凭据人：顺德府沙头村黄氏三女黄秀竹（年岁十七，未婚），因被生父黄公讳石才、生母黄李氏逼迫，于今岁八月二十日强绑上轿，欲许配与同村黄德智为妻。黄秀竹实难从命，经自梳女姐妹帮扶，反锁洞房拒婚，今双方当众说合，立此凭据为证。
一、退婚事项：黄氏三女黄秀竹与黄德智婚约作废，自今日起两不相干。黄德智及其家族不得再以任何名义纠缠秀竹，违者由族长公议罚银十两，充入村学。
二、彩礼退还：黄家此前收受秀竹娘家彩礼银一十二两（足纹），经两方（黄秀竹、黄德智）共议，黄秀竹须于本月十五前将此银如数归还。若逾期不还，黄德智可持此据至县衙告状，黄秀竹需另赔违约金三两，以为失信之惩。
三、喜酒钱议：此次婚宴所用喜酒、抬轿等项花费银五两，原系黄家操办，黄秀竹不承担此责。经秀才黄彬先居中说合，此五两银由“锦云手工缫丝作坊”坊主李溪瑶代为偿付（李小姐早闻此事，愿助秀竹脱困）。
四、断亲之事：黄秀竹自今日起与黄氏亲族永断亲缘，黄氏夫妇及兄弟子侄不得以“父母”“兄妹”之名相称，亦不得干涉黄秀竹婚嫁、生计、财产等事。黄秀竹日后赡养、继承等事宜，概与黄氏亲族无关。
以上条款，皆系黄秀竹、黄德智自愿所立，自梳女姐妹（李桂云、李巧云、黄阿菊）见证，乡绅黄福伯、秀才黄彬先监证，四方画押为凭，永不反悔。
立凭据人：黄秀竹（手印）黄德智（手印）
见证人：黄福伯（手印）黄彬先（手印） 李桂云（手印）、李巧云（手印）、黄阿菊（手印）
监证人：黄福伯（族老主事手印）、秀才黄彬先（手印）
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